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定了!明年看病竟然这么报销!关系石家庄每个家庭!
发布时间:2016-12-08  作者:  来源:石家庄有料公共号  浏览次数10

最近,石家庄市政府下发了《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》,这个新办法自2017年1月1日起实施,到时候,石家庄的医保政策会有不少变化,一起来看看。


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为了建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,日前,石家庄市出台了《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》。实施办法是将原有的城镇居民医保和新农合进行了整合,参保人员统一称为城乡居民。

石家庄市人力资源和社会保障局医保处处长 范海青:以前参加新农合的人员看病,先得垫付然后报销,现在省去了他们的麻烦,出院的时候可以即刻报销。


根据《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》,石家庄县(市)每人每年缴费180元,市区每人每年缴费240元,新增的藁城区、栾城区和鹿泉区城乡居民,按照市区标准缴费。这个缴费标准跟往年相比,变化不小。

石家庄市人力资源和社会保障局医保处处长 范海青:以前新农合每人缴,150元,今年提到了180元,市区缴费的话,老年人是从310元降到了240元,儿童是从80元提高到了240元。


除了缴费标准有变化以外,城乡居民医疗保险总体待遇也将有所提高。

石家庄市人力资源和社会保障局医保处处长 范海青:受益的是得大病的人,比如农村居民他们在三级医疗机构报销比例是50% 现在是65%,提高了15%,报销限额和比例都提高了。


城乡居民医保政策出台后,农村居民报销用药范围也更广了,药品目录由原来的1100种扩大到了2600种。而为了让百姓看病更方便,日前,石家庄市还出台了《石家庄市区域卫生规划(2016-2020)》,未来5年,石家庄市将新建、改建、扩建、迁建一大批医疗卫生机构。其中,正定新区将规划设置综合医院1所、中医院1所、专科医院1所,正定县老城区将建康复医院、儿童医院、保健医院等共6所。此外,还将整体迁建栾城区人民医院、中医院,赵县人民医院、井陉县中医院等8所医院,在赞皇县规划设置综合医院1所,在高邑县规划设置肿瘤专科医院1所。届时,省会百姓将获得更加优质便捷的健康医疗服务。

哪些人可以参保

本实施办法适用于本市行政区域内的下列保障对象:

(一)具有本市户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城乡居民


(二)在本市中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的中小学生


(三)本市行政区域内各类全日制普通高等学校(含科研院、所)、中等专业技术学校、技工学校在校学生(以下简称大中专学生)。


(四)取得本市居住证且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商、务工人员,应依法参加城镇职工基本医疗保险,确有困难的可以按本市的有关规定自愿参加城乡居民医保,其未成年子女未在原籍参保的,也可参加本市城乡居民医保。

如何参保登记

第五条 城乡居民医保实行一年一次性预交费制,一年一个医疗待遇支付期。自发文之日起至2016年12月25日为2017年集中办理参保登记和费用缴纳期限。以后每年城乡居民应在当年9月1日至12月25日参保缴费。初次参保的凭户口本、身份证(居住证)到所属的居委会或村委会办理参保登记。同一户口薄内符合参保条件的城乡居民,应以家庭为单位全部参保。


第六条 新迁入户籍的城乡居民,应在落户之日起3个月内办理参保登记及缴费,从缴费之日起享受医保待遇。本市户籍的新生儿自出生之日起3个月内,由亲属到户籍所在地办理参保登记及缴费,从出生之日起享受医保待遇。


第七条 大中专学生参保登记、收费工作由所在学校负责,并按参保地经办机构要求采集、报送其医保信息。


第八条 城乡居民首次办理医保登记及缴费后,以后年度个人信息发生变化的,应办理医保信息变更。


第九条 五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的一级和二级伤残居民、低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人等符合政府资助条件的城乡居民,办理参保登记时除按规定出示有关证件外,还应出示相关部门核发的相关证明材料。街道办事处、乡(镇)政府、居委会、村委会应严格审核相关证件、材料,并在本辖区公示,接受群众监督。


第十条 参保城乡居民因参军、就业、非毕业原因结束学校生活、入学、户籍迁移出本市等原因不再属于我市城乡居民医保参保范围的,应凭有关证明材料注销其医保关系。在非待遇期注销的,退还其当年缴纳的医保费。


参保城乡居民死亡的,医保关系终止,亲属应到参保地经办机构注销其医保关系。在非待遇期注销医保关系的,退还其当年缴纳的医保费。

参保缴费标准是多少?

第十一条 城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。


2017年城乡居民个人缴费标准为:县(市)每人缴费180元;市区每人缴费240元。


2016年新入学大中专学生按40元标准缴费,其中个人缴费20元,市财政补助20元。2017年起,除缴纳全部学年医保费的大中专学生外,个人缴费标准不得低于冀政发〔2016〕20号文件规定。市财政在一般性财政补助基础上,为每名参保大中专学生个人缴费给予20元补助。


各级政府补助资金标准及划拨,按中央、省、市有关规定执行。大中专学生政府补助资金按学校隶属关系,由同级财政负责安排。


第十二条 五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的一级和二级伤残城乡居民、低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人等个人应负担的基本医保费,由医疗救助基金给予补贴。

哪些费用医保可以支付

第十三条 基本医保基金支付范围:

(一)普通病门诊医疗费;

(二)门诊一般诊疗费;

(三)慢性病病种、特殊病病种、危重抢救病种、白内障超声乳化加人工晶体置入术、特殊规定药品的门诊医疗费;

(四)住院医疗费;

(五)分娩住院医疗费;

(六)大病保险和意外伤害保险的保险费。

门诊看病怎么报销?

第十四条 门诊医疗待遇:


(一)普通病门诊医疗费。参保城乡居民(大中专学生除外)普通病门诊医疗费,按每人每年40元标准划入社会保障卡,包干使用。年度余额不计息,可结转使用,可继承。


普通病门诊包干资金,县(市)城乡居民应在参保地协议村卫生室(社区卫生服务站)或乡镇卫生院(社区卫生服务中心)就医使用;市区城乡居民应在一级及以下协议医疗机构就医使用。


2017年大中专学生普通病门诊医疗费按每人每年20元标准拨付给所在学校,对学生参保率达到90%以上的每人每年再增拨30元,一并作为门诊医疗资金,包干使用,用于普通病门诊医疗、疾病预防、健康体检等。使用办法由学校制定,报参保地医保行政部门备案并接受监督。


大中专学生普通病门诊医疗费标准随着缴费标准的提高适当增加。


(二)一般诊疗费。实行药品零差率的、与医保经办机构签订协议的医疗机构(以下简称协议医疗机构)实行一般诊疗费补助政策。一般诊疗费包括:挂号费、诊疗费、注射费(含静脉输液费,不含药品费、一次性材料费)及药事服务成本费。基本医保基金的补助标准为:参保城乡居民门诊就医每人每天3元,具体支付办法由各经办机构自行制定。一般诊疗费标准按有关规定适时调整。


(三)慢性病病种、特殊病病种和危重抢救病种医疗费。慢性病病种门诊医疗费,起付线为200元,支付比例为60%;特殊病病种门诊医疗费,起付线为200元,支付比例为80%(血友病除外);危重抢救病种门诊医疗费,起付线、支付比例按照参保地住院待遇执行。


慢性病病种、特殊病病种和危重抢救病种的具体管理办法由市人社部门制定。


(四)白内障超声乳化加人工晶体置入术医疗费。符合白内障复明工程救治条件的,在经办机构签署协议的白内障复明工程定点医疗机构进行门诊单眼白内障超声乳化加人工晶体置入术的,每例限额支付500元;不符合救治条件的,在协议医疗机构就诊的,每例限额支付1300元。


(五)特殊规定药品医疗费。特殊规定药品的数量、名称、年度支付限额、支付比例等按照河北省人力资源和社会保障厅有关文件规定执行。

住院怎么报销?

第十五条 住院医疗费按以下办法支付:


(一)参保居民在市域内县(市)医疗机构住院,医疗费的起付线和支付比例为:一级及以下医疗机构每次起付线为100元,支付比例为90%;县域二级医疗机构每次起付线为400元,支付比例为80%。


参保居民经参保地经办机构备案在市域内县级医疗机构就医的,按此规定执行。


二)参保居民在市区一级医疗机构就医,每次起付线为200元,支付比例为85%;二级医疗机构每次起付线为800元,支付比例为70%;市属三级医疗机构每次起付线为1000元,支付比例为65%;省属三级医疗机构每次起付线为1500元,支付比例为60%。


县(市)参保居民经参保地经办机构备案到市区医疗机构就医的,按此规定执行。


(三)经参保地经办机构备案,转往省内市域外协议医疗机构就医的,起付线和支付比例按在本市市区医疗机构就医标准执行。转省外医保协议医疗机构就医的,每次起付线为3000元,支付比例为45%。


(四)未在参保地经办机构办理备案手续,转往参保地以外医保协议医疗机构就医,起付线为4000元,支付比例为30%,自付部分医疗费不计入大病保险;转往外地非医保协议医疗机构就医的,发生的医疗费基本医保基金、大病保险不予支付。


(五)未评定级别的医疗机构,起付线、支付比例参照基本标准相同的医疗机构确定。

生孩子住院怎么报销?

第十六条 政策范围内分娩住院待遇:


(一)自然分娩的限额500元;

(二)剖宫产的限额1000元。


医保支付最高比例不超95%

第十七条 参保城乡居民连续参保缴纳医保费的年限与住院医疗费、特殊病病种门诊的支付比例挂钩。从参保缴费的第二年起,每增加一个缴费年度,支付比例增加1个百分点。2017年以前有此政策规定的,最高不超过8个百分点;2017年及以后连续参保缴费的,最高不超过8个百分点。城乡居民基本医保基金支付医疗费的比例最高不超过95%。


第十八条 参保城乡居民,使用甲类药品、甲类诊疗服务项目医疗费按规定的个人及医保基金负担比例支付;使用乙类药品个人应先自付10%,其余90%再按规定的个人和基本医保基金负担比例支付。使用乙类诊疗服务项目,个人应先自付15%(肾透析5%),其余85%再按规定的个人和基本医保基金负担比例支付。


第十九条 参保城乡居民使用河北省规定另收费用的一次性物品(丙类除外),个人应先自付30%,其余70%按规定的个人和医保基金负担比例支付;有支付限额的,超限额部分基本医保基金不予支付。


医保支付年度限额为20万元

第二十条 基本医保基金支付各项医疗费的年度限额为20万元。


第二十一条 纳入城乡居民基本医保报销范围的费用是指符合基本医保有关规定的费用。基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录按照河北省有关规定执行。


哪些情况不能报销

第二十二条 基本医保基金不予支付范围:


(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三方负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的;

(五)服刑期间的;

(六)国家规定的其他费用。


享受医保待遇的时间有多长

第二十三条 保城乡居民享受医保待遇的时间为每年的12月26日到次年的12月25日。


第二十四条 大中专学生享受医保待遇时间为缴费年度的9月1日到毕业年份8月31日;医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日,结束学校生活后医保关系自行终止。入学当年已在我市参加城乡居民医保,且入学后在本市连续参保的,毕业后继续享受医保待遇至当年的12月25日。


参保居民如何转外就医

第三十一条 协议医疗机构收治因意外伤害住院的城乡居民,首诊医师要如实填写意外伤害经过,做好病历记录,3个工作日内报商业保险机构备案。在本市以外因意外伤害住院的,由本人或亲属于5个工作日内报商业保险机构备案。


第三十二条 市区参保城乡居民转往市域外就医,应由三级协议医疗机构出具手续,报参保地经办机构备案,转往医院原则上限定为三级医保协议医疗机构。多次转外住院治疗应一次一备案。


第三十三条 县(市)参保城乡居民转往参保地以外协议医疗机构,原则上由参保地经办机构规定的最高级别协议医疗机构出具手续,报参保地经办机构备案。转往省外就医,限定在三级医保协议医疗机构。


第三十四条 参保城乡居民年度内转外就医复诊的,可持第一次转诊转院相关资料到参保地经办机构办理备案手续。


第三十五条 城乡居民医保不办理常驻外地就医。


医疗费用如何结算及报销

第三十六条 参保城乡居民在参保地协议医疗机构发生的医疗费,应个人负担的部分,由个人直接与协议医疗机构结算;应医保基金负担的部分,由经办机构与协议医疗机构结算。


第三十七条 参保城乡居民在本市非参保地协议医疗机构的住院医疗费,应个人负担的部分,由个人直接与协议医疗机构结算;应医保基金负担的部分,由协议医疗机构记账。记账的医疗费,由就医地经办机构负责结算,市级经办机构组织清算。


第三十八条 参保城乡居民在市外开通异地就医直接结算的协议医疗机构就医,按照国家、省有关规定结算医疗费。


参保城乡居民在市外未实行异地就医直接结算的医疗机构就医,先由个人全额垫付医疗费,在诊治终结后六个月内,通过所在社区劳动保障工作站、学校,县(市)由城乡居民个人,凭相关资料,向参保地经办机构申请报销。


第三十九条 参保城乡居民跨年度住院的,按出院结算日期确定本次住院所在年度。


第四十三条 大中专学生休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地住院就医的,应到家庭或实习单位所在地医保协议医疗机构就医,并在7个工作日内报所在学校。诊治终结后六个月内,凭有关材料,通过所在学校向参保地经办机构申请报销。


第四十四条 参保城乡居民出院结算时,协议医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字。否则,医保基金不予支付。如有争议,报同级经办机构处理。


第四十五条 参保城乡居民向经办机构申报的医疗费,由经办机构按规定审核,核准报销的医疗费拨付给参保人。


基本医保基金不得挤占挪用

第四十六条 根据我市实际,城乡居民医保实行市、县(市)分级管理,基金调剂制度。全市统收统支时间,按河北省统一规定执行。


第四十七条 城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基本医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基本医保基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用。


原新农合个人账户余额怎么办

第七十一条 在城乡居民基本医保基础上,建立城乡居民大病保险、意外伤害保险,其保险费按规定标准从基本医保基金中提取,可以由商业保险公司承办。


第七十二条 具有支付限额的诊疗项目、特殊规定药品、病种、一次性物品,超过限额部分医疗费,城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和城乡居民意外伤害保险均不予支付。


第七十三条 原新型农村合作医疗的个人账户余额结转为本人普通病门诊包干资金。


第七十四条 参保城乡居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费,由政府综合协调解决。


自2017年1月1日起实施

第七十五条 本实施办法由石家庄市人力资源和社会保障局负责解释,自2017年1月1日起实施。本实施办法执行之日起,原城镇居民基本医疗保险有关文件、原新型农村合作医疗有关文件停止执行。


新闻多一点

石家庄市城乡居民大病保险、意外伤害保险试行办法同时出台,具体规定见下文↓↓↓

石家庄市城乡居民大病保险试行办法

摘要:

石家庄市参加城乡基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)的人员均属于大病保险的保障对象,即被保险人。由市人社部门作为投保人,向承办大病保险的商业保险机构(以下简称承办机构)为被保险人投保大病保险。2017年居民大病保险赔付最高限额为30万元。

第一条 为切实减轻参保城乡居民大病医疗高额费用负担,根据国务院《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号),结合我市实际,制定本办法。


第二条 城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是指参保城乡居民作为被保险人,市人社部门作为投保人,向承办大病保险的商业保险机构(以下简称承办机构)投保大病保险。被保险人发生大病医疗费用,由承办机构按规定赔付。


第三条 全市参加城乡基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)的人员均属于大病保险的保障对象。


第四条 基本医保支付参保城乡居民住院、门诊诊疗(危重抢救病种、特殊规定病种)费用后,自付医疗费用数额超过大病保险起付标准的合规医疗费纳入大病保险保障范围。


合规医疗费是指城乡居民医保报销范围内的费用。


第五条 大病保险费从城乡居民基本医保基金中按规定标准计提。每年的计提标准由市人社、财政部门商承办机构测算后提出,报市政府审定。


第六条 大病保险基金实行收支两条线管理,单独列账,专款专用。坚持“收支平衡、保本微利”的原则,合理控制承办机构盈利率。超出承办合同约定盈利水平的结余款项,结转下年度使用。大病保险基金因政策调整所致亏损,由市级人社、财政部门、市级承办机构本着平等协商、惠民务实的精神提出解决方案,报市政府审定。其他原因造成的亏损,由承办机构负担。


为确保大病保险稳定运行,切实保障被保险人的受益水平,对结余及政策性亏损建立动态调整机制。


第七条 承办机构应严格按照大病保险的保障范围、保障水平及承诺协议办理赔付;对大病保险费实行单独核算,专账管理。加强对相关医疗服务和医疗费用的监控,提供业务咨询和大病保险“一站式”即时结算服务。


第八条 大病保险基金赔付被保险人自付医疗费的年度起付标准,参考市统计局公布的上年度全市城乡居民年人均可支配收入,由市人社局、财政局测算后,报市政府确定。


第九条 大病保险医疗费结算年度与城乡居民医保相同。按医疗费结算年度计算,被保险人个人自付医疗费数额在起付标准及以下的,大病保险基金不予赔付,超过起付标准部分,按自付医疗费用额度分段确定赔付比例,实际支付比例不低于50%,并按医疗费用高低分段制定支付比例,医疗费用越高支付比例越高。


第十条 2017年居民大病保险赔付最高限额为30万元。以后年度支付限额由市人社局、财政局测算后,报市政府确定。


第十一条 大病保险的就医管理,按城乡居民医保有关规定执行。


第十二条 被保险人大病保险的医疗费,应由个人负担的,本人与医疗机构直接结算;应由大病保险基金负担的,医疗机构记账。


被保险人个人垫付的大病保险医疗费,及时到大病保险承办机构审核报销。


第十三条 承办机构应按规定及时向各级医保经办机构或协议医疗机构拨付大病保险医疗费。


第十四条 承办机构应承担支持大病保险信息管理的计算机网络、应用软件、通信等有关费用,严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第14号)实施大病保险信息管理。对因管理大病保险获取的个人权益记录信息要承担保密责任,不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途。


第十五条 被保险人、投保人、承办机构之间发生有关大病保险争议时,通过协商解决。协商不成的,可提请仲裁或向经办机构所在地人民法院起诉。



石家庄市城乡居民意外伤害保险试行办法

摘要:

意外伤害保险是指城乡居民作为被保险人,由各级城乡居民医保经办机构作为投保人,按商业保险原则,向作为保险人的商业保险公司投保团体意外伤害医疗保险。保险期间为一年,保险年度按基本医疗保险年度计算(上年12月26日至当年12月25日)。

第一条 为保障本市城乡居民医保意外伤害医疗,根据《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》,结合意外伤害医疗管理实际,制定本办法。


第二条 意外伤害保险是指城乡居民作为被保险人,由各级城乡居民医保经办机构作为投保人,按商业保险原则,向作为保险人的商业保险公司(以下简称保险人)投保团体意外伤害医疗保险(以下简称意外伤害保险),被保险人因意外伤害所发生的住院医疗费用,由保险人按规定赔付。


第三条 意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的事件。意外伤害主要包括:车祸、中毒、锐(钝)器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击(注射疫苗除外)、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形。


第四条 意外伤害保险的保险期间为一年,保险年度按基本医疗保险年度计算(上年12月26日至当年12月25日)。意外伤害保险费由投保人与保险人协商后,报同级人社部门和财政部门审定,由投保人从城乡居民基本医保基金中提取,统一向保险人缴纳。


第五条 被保险人因意外伤害(含意外伤害的后续治疗)住院,应按规定备案。在本市行政区域内协议医疗机构就医,因未及时备案造成损失的,由协议医疗机构承担。


第六条 被保险人因意外伤害在医保协议医疗机构住院,或在外地医疗机构住院,经保险人认定,符合意外伤害保险赔偿范围的医疗费,按照城乡居民基本医保基金支付范围及支付标准赔付。被保险人因违法、故意、从事高风险运动而造成的意外伤害除外。被保险人因意外伤害而发生的医疗费依法应由第三方赔付的除外。


应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,由保险人按《社会保险基金先行支付暂行办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令2011第15号令)的规定执行。


第七条 在一个保险年度内,被保险人由城乡居民基本医保和意外伤害保险支付医疗费两项合计的限额,执行城乡居民基本医保的年度支付限额,其中属于城乡居民基本医保保障范围的,由投保人支付,属于意外伤害保险赔偿范围的,由保险人支付。超过城乡居民基本医保年度支付限额部分,由城乡居民大病保险赔付,限额合并计算。


第八条 保险人、投保人、被保险人发生有关意外伤害保险争议时,由争议方按保险协议协商解决;协商不成的,可提请仲裁或向人民法院起诉。


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